Com a inovação tecnológica e a disponibilidade de novas opções terapêuticas, o tratamento do MM sofreu grandes alterações, tanto na primeira linha, como nas linhas subsequentes, favorecendo a sobrevivência global dos doentes (3). Aquando diagnóstico, é necessário averiguar corretamente o estadio do MM. Doentes que apresentam indícios de lesões causadas pelo MM, bem como doentes assintomáticos de alto risco, são sujeitos a intervenções terapêuticas para reduzir o impacto da doença e evitar o progresso dos danos manifestados (2).

Na decisão das linhas de tratamento do MM, os doentes são diferenciados em dois grupos. A primeira linha destina-se aos doentes com idade inferior a 70 anos, sem comorbilidades cardíacas, pulmonares, hepáticas ou renais, e com capacidade funcional passível de suportar a exigências terapêuticas, como a quimioterapia de alta dose, antecedida ao transplante autólogo de progenitores hematopoiéticos (TAPH). Em alternativa, para doentes com idade superior a 70 anos e comorbilidades associadas, são seguidas outras abordagens terapêuticas, com exclusão do TAPH (3).

Doentes com Mieloma Múltiplo submetidos a transplante de progenitores hematopoiéticos (TPH) apresentam fatores como o tipo e a intensidade das terapias antineoplásicas, com acréscimo do risco de desenvolvimento de Doença do Enxerto contra o Hospedeiro nos casos de transplante alogénico, que afetam diretamente o estado nutricional (4). 

As características patofisiológicas do MM causam defeitos na resposta imunitária, principalmente devido à disfunção e redução do número de células imunitárias. A imunidade celular mediada por linfócitos T atua na resposta imunitária antitumoral, sendo particularmente importante no doente com MM. Contudo, no MM, a função dos linfócitos T apresenta-se comprometida devido ao microambiente imunossupressor que lhe é característico. Entre os subconjuntos de linfócitos T, o CD3 ativam os linfócitos T, enquanto os CD4 e CD8 contribuem para a estabilidade imunitária (5).

No estudo de Yan et.al, 68 doentes com MM submetidos a quimioterapia foram selecionados para avaliar os efeitos do suporte nutricional nas células do sistema imunitário. Os autores procederam à aleatorização dos participantes em dois grupos: o grupo controlo, sujeito à intervenção nutricional hospitalar habitual, e o grupo experimental que, para além da intervenção habitual, recebeu suporte nutricional. Através da quantificação de parâmetros analíticos em amostras de sangue venoso, os autores concluíram que o suporte nutricional pode aumentar significativamente o peso corporal e os níveis séricos de proteínas totais e de albumina em doentes com MM. Após intervenção, verificaram que os teores séricos de CD3 e CD4/CD8 no grupo experimental foram significativamente superiores aos do grupo controlo. Também neste estudo, foi avaliada a qualidade de vida dos doentes pelo Core Quality of Life questionnaire (EORTC QLQ-C30), no qual verificaram pontuações superiores no grupo experimental, comparativamente às do grupo controlo. 

Em suma, o estudo demonstra que o suporte nutricional melhora não só a capacidade de resposta imunitária, como também as capacidades cognitivas, físicas e emocionais que, em última instância, estão associadas a uma melhoria na qualidade de vida dos doentes com MM (5).

A literatura destaca a obesidade como fator agravante do risco de mortalidade e complicações pós-transplante, devido em parte à maior suscetibilidade a infeções e à toxicidade associada a alterações farmacocinéticas. Esta última relaciona-se com os fármacos lipofílicos, que tendem a permanecer acumulados no tecido adiposo. De facto, o clearance de um fármaco pode sofrer alterações em doentes com obesidade, uma vez que, nestes indivíduos, é comum a presença de excesso de gordura hepática e comprometimento da função renal (4). 

Acresce que a hiperglicemia e a resistência à insulina, condições frequentes na obesidade, favorecem o desenvolvimento de infeções. Paralelamente, observa-se um aumento da prevalência da síndrome metabólica em doentes com obesidade no período pós-transplante. O aumento dos níveis da proteína C reativa e de leptina, associado à diminuição dos níveis de adiponectina, sugerem uma relação com a ocorrência de processos inflamatórios. A leptina, cuja concentração é proporcional à quantidade de massa gorda, pode impactar negativamente a função e a proliferação dos linfócitos T reguladores, suprimindo a resposta imunitária (4).

Sob quadros de desnutrição proteico-calórica, perda de peso involuntária e baixa concentração de proteínas plasmáticas, como a albumina, verifica-se um aumento do risco de toxicidade às terapias farmacológicas. A albumina, sendo a proteína mais abundante no plasma, desempenha funções essenciais na homeostase e no transporte de substâncias. Baixos níveis séricos de albumina podem levar a alterações nas concentrações plasmáticas dos agentes alquilantes. A hipoalbuminemia no período pré-transplante está associada a uma diminuição da sobrevida, tendo sido verificado que doentes com níveis séricos de albumina inferiores a 3,2 g/dL apresentam uma sobrevida livre de doença significativamente menor, em comparação com níveis séricos superiores. Ainda, a diminuição da pool de proteínas pode comprometer a tolerância ao tratamento e aumentar a toxicidade dos fármacos (4). 

O comprometimento do estado nutricional também afeta a recuperação pós-transplante, aumentando o tempo de aplasia e o risco de infeções. Doentes com baixo IMC, hipoalbuminemia e aumento da excreção urinária de azoto, tendem a apresentar um menor tempo de enxertia neutrofílica, o que agrava a suscetibilidade a infeções (4). 

Sob este cenário, reforça-se a importância da identificação precoce do risco nutricional e da avaliação do estado nutricional até 30 dias antes do transplante, com vista a melhoria do estado nutricional e minimização de possíveis complicações no pós-transplante (4).

A revisão de Shan et.al., apresenta de forma detalhada e concisa, a evidência atual sobre o impacto da alimentação na microbiota intestinal e no MM. A alimentação é um importante fator de risco modificável para a doença oncológica. Dietas à base de alimentos de origem vegetal, garantem um aporte adequado de fibras solúveis, o que modula a composição da microbiota intestinal para bactérias dos grupos XIVa e IV de Bacteroidetes, Lactobacilli, Bifidobacteria e Clostridium. Estes últimos apresentam bactérias do tipo Eubacterium, Roseburia, Faecalibacterium que produzem ácidos gordos de cadeia curta (AGCC), como o butirato, o acetato e o propionato. Em contraste, padrões alimentares ocidentais, caracterizados por um elevado consumo de produtos processados de origem animal, carecem em fibras solúveis, o que resulta numa diminuição da produção de AGCC e numa maior produção de ácidos gordos de cadeia ramificada, como o isovalerato e o isobutirato, provenientes da fermentação de aminoácidos (6).

É referido que o butirato afeta o crescimento e a diferenciação das células epiteliais do cólon, com efeitos na inibição de malignidades colorretais. A acumulação de butirato nas células cancerígenas do cólon induz a inibição da histona desacetilase (HDAC), promovendo a apoptose e a morte celular. Além disto, foi demonstrado que o butirato de sódio, um inibidor da HDAC, induz a paragem do ciclo celular e apoptose, como também diminui a sobrevivência das linhagens celulares do MM. Acresce que o butirato atua indiretamente na formação de tecido ósseo ao modular o sistema imunitário, sobretudo através das células dendríticas e linfócitos T, criando condições propícias à osteogénese (6). 

São vários os efeitos dos metabolitos produzidos pela microbiota intestinal na progressão do MM, contudo a relação entre os AGCC e a resposta ao tratamento do MM carece de mais investigação.

A revisão em análise referência vários estudos que analisaram as alterações na diversidade da microbiota intestinal em doentes sujeitos a transplante alogénico ou TAPH. Os resultados indicam que a diversidade microbiana pré-transplante é significativamente menor à de indivíduos saudáveis, diminuindo consideravelmente durante o transplante. Neste âmbito, foi estabelecida uma associação inversa entre o risco de mortalidade e progressão da doença, e a diversidade da microbiota intestinal no período peri-transplante. Outros estudos também demonstram uma associação entre a diminuição da diversidade do microbioma oral e o aumento do risco de complicações gastrointestinais no pós-transplante (6).

Apesar da crescente compreensão do papel da nutrição na pessoa com doença hematoncológica, existe, ainda, alguma insensibilidade para a importância da intervenção nutricional e do risco que a desnutrição acarreta quer na doença quer nas suas terapêuticas. 

Neste sentido, apela-se a uma mudança de paradigma entre os profissionais de saúde, encarando a nutrição como suporte e terapêutica à doença oncológica, com vista à melhoria dos resultados clínicos e a promoção da qualidade de vida dos doentes. Esta mudança, apenas é possível através da partilha de conhecimentos e sob uma abordagem de atuação multidisciplinar.

1. Brigle K, Rogers B. Pathobiology and Diagnosis of Multiple Myeloma. Vol. 33, Seminars in Oncology Nursing. W.B. Saunders; 2017. p. 225–36.
2. Bird SA, Boyd K. Multiple myeloma: an overview of management. Vol. 13, Palliative Care and Social Practice. SAGE Publications Ltd; 2019.
3. Joao C, Bergantim R, Santos J, Afonso C, Bernardo P, Coelho H, et al. Multiple Myeloma Treatment Guidelines by the Portuguese Group of Multiple Myeloma. Acta Med Port. 1 de Julho de 2023;36(7):517–26.
4. Barban JB, Simões BP, Moraes BDG de C, Anunciação CR da, Rocha CS, da Pintor DCQ, et al. Brazilian Nutritional Consensus in Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Adults. Em: Einstein (Sao Paulo, Brazil). NLM (Medline); 2020. p. AE4530.
5. Yan Y, Liu C, Tian Y, Gao W, Geng C, Dong J, et al. The effects of nutritional support on cellular immunity of the patient with multiple myeloma undergoing chemotherapy. Panminerva Med. 1 de Junho de 2023;65(2):262–3.
6. Shah UA, Parikh R, Castro F, Bellone M, Lesokhin AM. Dietary and microbiome evidence in multiple myeloma and other plasma cell disorders. Vol. 37, Leukemia. Springer Nature; 2023. p. 964–80.